不断加大监控力度

　　“事实上，在我国非一线城市、中小医院骗保、套保行为相对较多。”

　　南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，为了引导分级诊疗的推行，现行医保制度在“报销比例”等方面都向一级医院倾斜。然而，受传统观念影响，三级医院人山人海、一级医院门可罗雀在不少城市仍是常态。医疗资源与报销比例的不匹配在一定程度上增加了投机风险。此外，医生对病患的诊疗、开药、住院过程专业自主性极强，这为医保基金的监管带来了难度。与此同时，在套取医保基金过程中，由于医患双方看似利益一致，增强了骗保的隐蔽性，加大了医保监管调查取证的难度，也造成了地方医院有空可钻。

　　防范医疗机构或个人套取医保基金，既需要依法管理，也需要优化制度设计。中国体改研究会公共政策研究部高级研究员熊茂友认为，一方面对套取医保基金的行为应加大打击力度，提高违法成本，另一方面应完善规则设计，让监管主体和责任更明确、监管手段和方法更多样。要通过改革医保基金给付方式，形成医患之间的监督制约机制，还应充分利用数据化和网络化技术，创新监管机制，变事后监控为实时无盲区在线监控。对参保人加强教育，使其明白医保资金是百姓的救命钱，自觉抵制骗保行为。

　　专项行动延至明年

　　相关部门已经行动起来加强医保部门的监管能力。“基金监管急在治标，重在治本。”黄华波介绍，在综合判断当前医保基金监管工作形势，特别是在沈阳骗保事件曝光后，国家医保局决定将专项行动时间相应后延到明年1月份。

　　据了解，沈阳严肃查处近期暴露出来的两家民营医院涉嫌骗取医保基金案件，有关部门现已基本查明，犯罪嫌疑人以合法医院为掩护，通过中间人拉拢介绍虚假病人，采取制作虚假病志、虚假治疗等方式，骗取国家医保基金，已涉嫌诈骗犯罪。截至11月19日18时，已对涉案人员依法刑事拘留37人，监视居住1人，取保候审1人，移交市纪委监委2人。

　　日前，为进一步规范医保基金使用秩序，加强医疗保障基金监管，江西省开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，检查对象包括定点医疗机构、定点零售药店、参保人员。江西还将重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，其中包括复查大额医疗费用票据、复查过高门诊费用的真实性，对2017年以来住院医疗费用超过5万元的票据全面复查。

　　接下来，国家医保局要求各地以群众和社会举报信息为重点线索，结合智能监控筛查、大数据分析等发现可疑线索，同时要开展暗访，发现违法违规线索，精准锁定目标，查实违法违规行为。明年1月份，专项领导小组将抽调部分地方工作人员，对部分省份“回头看”工作抽查复查。没有发现问题、没有查出大案要案的省份将可能被抽查复查。此外，国家医保局将探索第三方参与基金监管，并开展医保基金监管诚信体系建设，以此保障医保基金安全，让违规违法者寸步难行。（记者 吴佳佳）